第一章  总则

第一条  为进一步规范黔东南州辖区学生平安保险（以下简称“学平险”）业务服务行为，保护被保险人合法权益，提升行业服务水平，完善自我约束和相互监督机制，维护学平险业务市场秩序，经黔东南州各保险机构共同协商，制定本公约。

第二条  本公约所称学平险是指保险公司针对在校学生、学龄前幼儿开发的产品名称中含有“学生”字样的一系列意外伤害保险、短期健康保险或上述保险的组合产品。

第三条  本公约经由黔东南州级保险机构签订后，适用于其在黔东南州辖内所有开展学平险业务的州级保险公司及其分支机构（以下统称“签约公司”）。

第二章  产品条款和保障方案

第四条  学平险业务涉及面广，社会影响大，签约公司应以社会责任为重，适当兼顾商业价值，以最大化满足学生群体保障需求为宗旨，积极、稳妥、有序地推出适合广大学生的学平险保障方案。

第五条  签约公司应公平、合理设置保险责任条款和责任免除条款，使用规范、严谨及通俗的语言阐述保险条款内容，在风险可控的基础上做到“应保尽保”。

第六条  签约公司应结合黔东南辖内的特点，尽可能推出城乡学生一体化的保障方案，保障方案应具有连续性，前后年度保障方案的主要责任应连续。

第七条  签约公司应在销售前30日内将学平险产品条款、承保方案、宣传资料等向黔东南州保险行业协会报备。报备内容应包括但不限于：产品条款、保险金额、承保费率、投保告知（确认）书等宣传资料。

第三章  承保服务

第八条  签约公司开展学平险业务应创新服务手段，以优质服务赢得客户和市场，共同维护市场秩序，严格规范市场竞争行为，充分发挥学平险在校园安全工作中的保障作用。

严禁各签约公司通过各种形式和渠道进行返佣或赠送行为。

严禁各签约公司通过无保险代理资质的机构、组织和个人进行销售学平险行为。

严禁各签约公司利用修理厂等其他渠道套取费用进行销售学平险行为。

不接受保险中介机构的强制代理、强制经纪、强制交易行为，并予以共同抵制。

第九条  签约公司应加强对从业人员职业道德教育，严格遵守《保险从业人员行为准则》及实施细则，不得以任何形式恶意贬低、攻击或诋毁同业公司，开展不正当竞争，损害行业形象。严禁以恶性、无序竞争行为侵害投保人、被保险人合法权益。

第十条  签约公司应切实承担对下级机构和人员销售行为的管控责任，强化内部责任追究机制，确保学平险业务的有序开展。

各签约公司不得以无法管控销售人员的销售行为为借口，放任分支机构或从业人员违规自媒体宣传的行为管控。

禁止以团购优惠、打折等名义利用各种生活群、团购群、小区群等微信群进行链接接龙投保学平险。

第十一条  签约公司设点销售学平险的，保险销售从业人员应携带《保险销售从业人员执业证书》等有效证件，严禁聘请无《保险销售从业人员执业证书》人员代收学平险。

如当地市政管理规定允许在销售点处使用宣传横幅、展板及易拉宝等宣传展示资料的，应使用所在机构统一印制的宣传资料，展示内容应包括：公司标准全称或简称、公司地址、公司联系电话、所在地保险行业协会监督电话等。严禁宣传展示的销售公司与实际销售业务的公司不一致的现象。

第十二条  签约公司如设点销售学平险，应提前做好统筹安排，适当控制每个销售点的销售人员人数，并按销售点确定责任人，责任人应负责做好规范从业人员销售行为、维持现场秩序等工作。同一家签约公司在同个学校及其周边设点销售应只设置一个销售点。

保险从业人员应遵守学校相关规章制度和社会治安管理相关规定，不得影响学校正常教育、教学秩序。严禁保险从业人员在学校门口哄抢业务，影响行业形象。

第十三条  签约公司如设点销售学平险应至少提前3个工作日将设点地址、时间、销售点责任人及销售人员名单（含联系方式）向协会报备，如在备案后相关情况发生变化，签约公司应立即将变动情况以书面形式告知协会。

第十四条  签约公司开展学平险业务应充分考虑自身服务能力问题，在县及以下区域开展学平险业务的，原则上应至少在县域设立有机构，以确保服务到位。

未在县域设立机构的签约公司拟在县域开展学平险业务的，应设立专门服务团队向投保人及被保险人提供承保、理赔等服务，同时由三级机构向协会备案，提交学平险专项服务方案及承诺声明。服务方案应包括学平险承保、理赔及投诉等服务环节流程、服务团队及联系方式，以及预判服务中可能产生的问题、解决办法等内容。签约公司如因机构问题导致服务不到位而引发客户投诉，将不得在未设立县域机构的区域开展学平险业务。

第十五条  签约公司应充分履行明确投保告知义务，在承保前向投保人发放《致学生家长的一封信》、相关投保回执等投保告知书，告知学平险承保对象、保障方案、保险责任、责任免除事项、首次投保等待期、理赔须知等相关内容。

签约公司使用的投保告知内容应包括但不限于黔东南州保险行业协会公布的投保告知基准内容。

第十六条  学生家长同意购买学平险的，签约公司应要求学生家长在投保告知书回执联上签名确认，并将回执联交给保险公司。严禁保险销售人员代投保人签名或者诱导他人代客户签名。

签约公司应加强投保告知书回执联的管理，做好回执联的发放登记、回收与整理，回执联应作为投保资料归档备查，归档期限至少六年。

第十七条  签约公司采取电子化等投保方式的，签约公司在投保过程向投保人告知的内容应包含但不限于黔东南州保险行业协会公布的投保告知基准内容。签约公司应完整记录投保过程和投保信息，确保能够完整、准确地还原相关投保流程和细节。投保信息应至少包括：产品宣传、投保告知、销售文本和投保人操作轨迹等。

第十八条  签约公司销售从业人员直接向投保人收取保费的，如现场无法出具保险合同，应向投保人出具缴费证明。缴费证明可以合并在投保告知书中。

投保人缴费方式选择为网络支付的，保险销售从业人员应提供公司保费帐户收款码收取保费，严禁使用个人二维码收取保费。

第十九条  签约公司应严格规范学平险承保业务流程和财务管理流程，确保合规经营。

各签约公司应做好学平险前后年度承保服务工作，但不得对保险期限一年及以下的意外险，距保单到期日前间隔60天以上预收下一保单年度保费。

第二十条  签约公司应严格遵守投保自愿原则。严禁签约公司实施或参与实施各种形式的划分市场、强制学生购买指定保险公司学平险的行为。严禁任何公司以辖区划分的名义阻碍其他公司正常开展业务。

第二十一条  签约公司应严格按照《意外伤害保险业务监管办法》开展学平险业务，未达到标准要求的，应停止经营学平险业务。签约公司应向每个被保险人出具个人保险单（含保险凭证，下同）同时附产品条款。签约公司应加强保险单送达管理，通过业务员递送的，公司应采取有效管控措施确保保单送达投保人。

第二十二条  签约公司应积极创新出单方式，推广使用学平险业务电子保单，引导投保人选择电子保单。使用电子应获得投保人的手机号码及电子邮箱等联系方式。投保人手机号码用于接收投保成功短信，电子邮箱用于接收电子保单。

各公司应加强电子保单管理，妥善保管电子保单等相关数据信息，并为客户提供电子保单验真服务。

第二十三条  对首次投保包含健康保险责任的学平险被保险人，签约公司可依据合同条款设置保险责任等待期，在等待期内免于承担相关保险责任。

第二十四条  对连续投保包含健康保险责任的学平险被保险人，无论是否由同一签约公司承保，且无论是否为同一款学平险产品，从第二个保险期间起，不再适用等待期条款。

第二十五条  本条所称连续投保是指投保人或被保险人能提供上一年度保险合同或上年承保公司开具的证明，且上年度保险合同或证明的保险止期与本年度保险合同的保险起期间隔不高于30日。如投保人遗失上年度保单，需开具相关证明的，上年度承保公司应积极配合投保人及本年度承保公司提供相关证明材料。

签约公司需提前收取保费应取得投保人的同意，务必核实被保险人上一年度保单到期日，确保保单起止时间有效连续和被保险人利益不受损。是否连续投保有争议的，以黔东南州保险行业协会根据实际情况作出的决定为准。

第二十六条  签约公司出示的学平险宣传资料应由省级以上分公司统一印制，做到合法、规范、真实，不得与条款、公约相抵触，不得利用广告、媒体报道和宣传资料对保险条款的内容、服务质量等作虚假宣传。

第二十七条  签约公司应切实承担起投保学生所在学校的保险宣传教育工作，加强与教育部门联系，定期组织开展“保险进校园”活动，宣传保险常识、开展防灾防损教育。

第四章  理赔服务

第二十八条  签约公司应以“便捷、周到、优质”为原则提供学平险理赔服务，做到理赔流程透明公开，确保向客户提供的理赔服务标准不低于行业基本标准。

第二十九条  签约公司应在投保时告知投保人医保补偿版和无医保版承保方案的理赔标准和要求。如医保补偿版理赔的，应要求保险金申请人提供可证明被保险人参加社会基本医疗保险、城乡居民大病保险且已经予以报销部分费用的材料，如医疗费用发票、社保部门结算证明等，如不能提供证明材料的，一律按无医保版进行赔付，并由客户在初次申请理赔时签名确认，一经确认，本年度内不得更改。

第三十条  被保险人因动物咬伤或抓伤的，除伤口治疗费用外，如有医嘱证明需注射狂犬疫苗的，按照普通疫苗进行报销。

第三十一条  签约公司应完善学平险赔付数据平台建设，确保历史赔付数据记录的独立性、完整性和准确性，提升保费费用率测算和评估的科学性和客观性。赔付数据应按险种录入，录入字段应包括但不限于：保单号、保单生效时间、保单终止日期、保险金额、投保人信息、被保险人信息、保险金申请人信息、保险金申请时间、理赔结案时间、总医疗费用金额、基本医保报销金额、其他渠道报销金额、保险公司赔付金额、保险金支付时间、支付方式、转账银行帐户信息、转账金额、理赔原因等。

如签约公司理赔系统无法支持完整录入上述字段，签约公司应同时手工记录完整台账，并积极向总公司汇报相关情况，提请总公司改进理赔系统设置。

第三十二条  对于保险事故涉及多个学平险险种责任的，签约公司要按照有利于被保险人的原则进行赔付理算。

第三十三条  对于医疗费用理赔申请需提供医疗费用发票的，保险公司可要求申请资格人提供发票原件或电子发票。申请资格人无法提供发票原件或电子发票的，保险公司可要求其提供加盖开票医疗机构公章的发票复印件以及已由第三方机构报销的证明材料等。

申请资格人因发票原件被盗抢无法提供原件的，保险公司可要求其提供警方出具的被盗抢证明；

申请资格人因个人不慎遗失等原因无法提供发票原件的，保险公司可要求申请资格人提供开票医疗机构加盖公章的发票复印件以及提供在当地报纸刊登的发票遗失申明或者提供由申请资格人填写的发票遗失声明书。申请资格人发票遗失声明书应包括但不限于：发票是否已办理过报销；如已办理过报销的，应告知报销金额，并提供加盖第三方机构公章的报销证明（如理赔通知书等）；如未办理过报销的，应如实告知未经报销，且声明若存在报销而未如实告知的行为，则保险公司有权追究法律责任及追回应追回部门的理赔金额。保险金申请人提供上述材料后，除有证明材料虚假外，保险公司应正常给予理赔。

如遇保险金申请人提出需自留医疗费用发票原件的情况，除保险合同另有约定外，保险公司需于完成理赔审核后，在发票原件签注本公司已赔付金额后退还原件，留存复印件。

第三十四条  对于连续投保学平险且保险期间未间断的客户，发生保险事故后，治疗时间段涉及两个或多个承保主体的，首先应由保险事故发生时的承保主体对当期治疗费用按照保险合同约定进行赔付；后续涉及二次或多次治疗的，应由治疗费用发生时的承保主体按照保险合同约定进行赔付；在既往病史的认定上，只需提供以往年度的保单（确认非脱保期发生的疾病），即不视为既往病史拒赔。

对于未连续投保学平险的客户，赔偿责任应由出险时的承保主体根据保险合同约定进行赔付。

涉及二次治疗或多次治疗以及因疾病出险的，以往年度承保的公司应主动配合提供以往年度的承保信息。

本公约所指医院是指中华人民共和国境内一级及以上公立医院或被保险人认可的医疗机构。

第三十五条  本公约生效后，超出本公约约定内容的，相关保险公司应遵循公平、合理和有利于被保险人的原则进行处理；涉及多家保险公司承保的，协会应积极协调相关保险公司处理。

第五章  违约追究

第三十六条  签约公司违反本公约的，同意按下列约定承担违约责任：

（一）及时纠正

出现该公约上的一般违约行为，保险公司应按照本公约要求整改，并杜绝相关行为再次发生。如屡禁不止的，将在行业进行谴责通报，同时抄报监管部门及省级公司。

（二）暂停业务

1.如出现擅自更改向协会报备的承保方案、宣传资料等开展前期业务对接与宣传的，一经发现核实，将由协会组织召开专题会议确认，违约公司应主动停止承保相关地区（县）当期学平险业务，同时将该情况抄报监管部门。

2.如出现擅自更改向协会报备的承保方案、宣传资料等进行了学平险业务的承保，一经发现核实，将由协会组织召开专题会议确认，违约公司应主动停止承保相关地区（县）两期学平险业务，同时将该情况抄报监管部门。

（三）退出市场

情节特别恶劣，造成媒体曝光、发生群体性事件等严重社会负面影响的，或者因涉嫌商业贿赂等违法违规行为被相关部门立案调查的，由协会召开专门会议进行研究处理，对于确认存在违约行为的保险公司，建议其直接退出相关地区（县）学平险市场；有违法违规行为的，直接移交相关部门查处。

第三十七条  签约公司在同个集团内以相互代理的方式开展学平险业务的，按照“谁实施谁承担”的原则确认违反本公约的主体。

第三十八条  各公司发现同业公司存在违约行为，应第一时间向协会进行反映，由协会协调处理，严禁通过微信、新闻等媒体传播、散播。

第六章  其他

第三十九条  若遇重大特殊事宜或需对本方案修订，由黔东南州保险行业协会组织各签约公司专题会议讨论，相关事宜将根据专题会议决议遵照执行。重大事项向监管部门报告。

第四十条  本公约自印发之日起生效执行，有效期为一年。本公约有效期满，如签约公司未对公约提出修订或提出修订未通过的，本公约继续有效。

第四十一条 本公约印发前各签约公司承保的学平险在印发之日后合同仍然有效的，相关服务行为应遵守本公约。

第四十二条  本公约解释权归黔东南州保险行业协会。